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Entretien avec Dr Philippe Montlouis  propos recueillis par Michèle Goulier et Agnès Fine 

MG – Comment s’est passé pour vous la période du Coronavirus ?

PhM – Je pense de la même façon que pour mes confrères appaméens. Il n’y a pas eu beaucoup de cas graves en Ariège. L’Ariège s’est confinée rapidement peut être même avant que le virus n’arrive ! On a été assez épargnés ! Il serait toutefois intéressant d’en connaitre les raisons précises. La fermeture rapide de la frontière avec l’Andorre a-t-elle été un facteur ?  Au cabinet, nous avons respecté les règles sanitaires en isolant les patients suspects.  Au risque d’être imprécis,  on compte à ce jour en Ariège deux décès, une douzaine de gens qui ont bénéficié d’une prise en charge en réanimation, et une trentaine de cas authentifiés, validés positifs.

Cette situation complexe demande de prendre le temps d’une analyse globale afin de mieux comprendre cette COVID-19  et de mieux se prémunir.

MG -Vous avez senti de l’inquiétude, de la peur ?

PhM – Oui, pas au-delà du raisonnable, mais quand même bien sûr, la peur de l’inconnu, de la maladie, de la mort ! …

MG -Comment vous avez eu des infos pour ce qu’il fallait faire. De  qui ? La préfecture ? L’ARS ? La mairie ?

PhM – Nous avons rapidement  pris l’initiative dans notre cabinet de mettre en place un circuit : triage des patients par téléphone, réception sur le parking, attribution d’un masque avant de pénétrer dans les locaux, signalétique, désinfections des mains au GHA, salle d’attente dédiée, aération, suppression de tous les supports-magazines-jouets,… Nous nous sommes procurés du matériel de protection pour nos personnels non médicaux et nous-mêmes, que nous avons partagé avec certains professionnels de santé qui n’avaient rien.  Il nous semble avoir fait le maximum possible pour ne pas faciliter ou provoquer la transmission du virus.

MG -Vous vous êtes concertés entre médecins ?

PhM – Une concertation inter-professionnelle  n’est pas toujours facile à mettre en œuvre. Il y a un groupe Whatsapp « COVID-19  Ariège »,  qui s’est mis en place sous l’impulsion d’une consœur. Ce groupe compte 82 participants, des médecins, des infirmiers, des kinés, qui ont vite adhéré pour ceux habitués aux messageries instantanées !

MG -Au niveau de la mairie vous avez eu des informations ?

PhM – Autant que les professionnels de santé avec lesquels j’ai pu échanger !! Ni plus ni moins ! Plutôt édulcorées cependant…

Nous avons reçu pour information que les employés municipaux basculaient en télétravail. J’en ai eu d’autres parce que j’ai contacté Gérard Legrand personnellement pour une question en relation avec le centre COVID-19 mise en place à la maison des associations. D’autres confrères ont peut-être été contactés, mais moi pas moi. Probablement ceux qui ont participés à la mise en place du Centre COVID-19 de Pamiers. Nos principaux interlocuteurs ont donc été l’ARS, la CPAM, le Conseil de l’ordre des médecins de l’Ariège et les confrères du groupe whatsapp.

MG -Vous pensez qu’il aurait fallu faire quelque chose au niveau de la municipalité ?

PhM – Si j’avais été aux manettes, je pense que j’aurais apporté des propositions supplémentaires ! De nombreux professionnels de santé se sont retrouvés en première ligne. Je crois à titre personnel, que le  rôle de la municipalité, surtout lorsqu’il y a une crise sanitaire de cette importance, est d’aller voir les intervenants les plus exposés. Pourquoi ne pas leurs proposer une expertise et de l’aide logistique ?  Nous, professionnels de santé, avons les ressources pour nous organiser,  mais ça aurait été bien pour nous de voir que la municipalité s’intéressait à la situation sanitaire à échelle individuelle. A titre personnel, j’aurais bien aimé que la municipalité me contacte pour me demander comment nous soutenir.

Possible que l’ARS ait décidé de tout prendre en main, il faudrait aller les voir pour le savoir. Je n’ai aucune certitude mais je  crois que c’est Gérard Legrand qui s’occupe des questions de santé. Cela n’est pas précisé sur l’organigramme de la mairie, je n’ai jamais su qui était chargé de la santé.

MG –Normalement ce n’est pas de la compétence des municipalités.

PhM – Ah si si si ! A travers le CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) qui dans ses attributions possède les capacités de collaborer avec des institutions publiques et privées. Le CCAS peut apporter son soutien à des actions sociales d’intérêt communal gérées par le système privé.  Je refuse de croire qu’il y ait dans cette mairie une forme de clientélisme. Je suis convaincu que lorsqu’une municipalité porte un projet de maison médicale pluridisciplinaire pour aider les professionnels et aider la population, elle a obligation d’intervenir auprès de tous et pour tous en cas de crise sanitaire.

MG -Qu’est-ce qu’on peut faire de mieux sur le plan de la santé ?

PhM – La population médicale est la plus déficitaire. Certains paramédicaux sont en sureffectif. Des médecins, c’est  cela qui fait défaut. Pour attirer des médecins, il faut répondre favorablement au déterminants à l’installation évoqués par les jeunes médecins et médecins en formation.  Peut-être faut-il s’inspirer des recettes efficaces appliquées dans d’autres départements ? Peut-être faudrait-il savoir qui ils sont et quelles sont leurs priorités ? Peut-être faut-il avoir une approche globale de l’installation du médecin, de son conjoint, de sa famille ? Ne peut-on les rassurer pour leurs enfants en leur montrant la qualité de l’enseignement appaméen ? Peut-on les faire découvrir notre belle région,  et les fidéliser ? Je suis persuadé que demander à des trentenaires intégrés de venir s’installer dans un endroit qui ne les rassure pas, qui ne les accueille pas, est plus voué à l’échec.

Une vision plus départementale donnerait une répartition des installations plus équilibrée mais rien n’empêche une municipalité de se positionner en leader, en pilote. Concernant le projet de Maison de Santé Municipale, nous avons rencontré mon associé et moi, Monsieur le Maire. Nous lui avons exposé nos craintes quant au risque de centraliser l’offre médicale et d’ainsi paupériser les quartiers entre autres.  Je pense aux quartiers défavorisés de Pamiers dans lesquels exercent des médecins qui ne vont faire valoir leurs droits à la retraite dans un futur proche ou moyennement proche. Dans ces quartiers, les parents célibataires sans moyen de locomotion avec des enfants en bas âges ne sont pas rares. Comment se rendre chez le médecin  si l’offre se situe loin de chez vous ? Il faut que l’offre de soins soit répartie de manière relativement homogène. Nous avons également alerté sur le risque de « coquille vide », c’est-à-dire des locaux aménagés par les municipalités mais qui restent vides, comme cela est le cas dans de nombreuses communes.  Nous n’avons pas eu l’impression que nos arguments ont été entendus.

Dans plusieurs départements les résultats sont là : dans l’Aveyron, le Tarn, le Lot- et-Garonne. Alors si la municipalité de Pamiers est prête à donner l’impulsion dans sa commune, dans son département, ça peut être intéressant. Il me semble qu’il existe cependant déjà une association Ariégeoise qui s’implique dans l’accueil des internes.

AF – Si je vous comprends bien, une maison de santé doit être multi-sites ?

PhM -Pas forcément. Notre « Maison de santé pluridisciplinaire » est multi-sites car le projet a été créé à postériori. Lorsque le projet se crée avant les locaux,  tous les professionnels peuvent être hébergés dans le même bâtiment, associés dans la même structure physique, en une « maison de santé pluridisciplinaire mono-site ».  Chaque MSP porte son propre projet mais plusieurs MSP monosite peuvent également se regrouper en une MSP mutisites.

Concernant la nôtre, nous avons choisi de répartir un certain nombre de professionnels sur les trois communes de Pamiers, Saint Jean du Falga et  la Tour du Crieu. Cette MSP n’est pas close et à vocation de faire participer à termes, d’autres professionnels de santé pour étoffer l’offre médicale et paramédicale.

AF -Quelle structure vous avez entre vous ?

PhM – Une association loi 1901. La gestion de la structure et la récupération des nouveaux modes de rémunération attribués par l’ARS est assurée par une SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires) , une entité comptable dédiée. Nous sommes plusieurs professionnels de santé regroupés  et nous en avons sollicité d’autres que nous espérons voir intégrer la MSP.L’exercice pluriprofessionnel fait partie aussi de ce qu’on appelle « les déterminants majeurs à installation » des jeunes médecins.

AF -Pour la gouvernance de ces maisons de santé dont vous parlez, est-ce qu’il y a un lien avec les patients, les usagers ? Comment ça se passe ? Est-ce que les patients font partie du conseil d’administration ?

PhM – Non, il ne faut pas ! Non non, il ne faut pas !

AF -Ca se discute, non ?

PhM – Non, non, je crois qu’il ne faut pas ! Je pense qu’il faut les associer dans les projets mais pas dans la gouvernance.

AF -Mais il faut les écouter !

PhFM – Mais on les écoute !

AF – Mais de manière organisée.

PhM -On les écoute parce qu’il y a des enquêtes qui sont faites, qui peuvent donner naissance à des projets. Projets ensuite validés par l’ARS ou pas. Le projet « Ma santé 2022 » décrits plusieurs objectifs de santé à atteindre. Des  questionnaires anonymes sont laissés dans les salles d’attente pour savoir  comment orienter les missions de la MSP, mais par contre il ne faut pas les associer à la gouvernance ! Ce sont les professionnels de santé qui s’organisent parce qu’ils interviennent dans la prise en charge du patient. Eux savent quels objectifs ils désirent atteindre en fonction de leurs capacités, de leurs connaissances. Mais ne pas les associer ne veut cependant pas dire ne pas les considérer.

AF -Il y a un groupe qui travaille dans la haute Ariège à promouvoir un projet où soignants et patients sont associés pour créer une maison de santé. Notre liste, son maitre- mot, c’est concertation, concertation, nous aimerions que dans ces maisons de santé, ce lien étroit existe et pas seulement avec des questionnaires.

PhM -Alors attendez, juste pour qu’on parle bien de la même chose. Je crois que l’on ne parle pas de la même chose. Que les patients puissent participer, à ce qui est mis en place pour eux, mais il ne faut pas qu’ils participent à la gouvernance de la MSP. Ce n’est pas à eux de décider pour la gestion, l’investissement, tout ça… Que l’on m’apporte les arguments qui prouvent que ça va bien se passer et je suis prêt à changer d’avis. Je vais essayer de vous sensibiliser. Des enquêtes ont été faites  par exemple pour demander, « qu’est-ce que c’est pour vous un bon médecin ?  Alors, réponse des gens : « ah, il est souriant, il est accueillant, son cabinet il est propre, il y a des fleurs, il y a des jouets pour les enfants ». Je caricature à peine les réponses et je ne mésestime pas les patients. Mais je ne suis pas sûr que ce soient les bons critères pour définir ce qu’est un bon médecin, à condition que ces critères existent.

AF –J’ai eu connaissance d’expériences de maladies graves où les soins à Rangueil étaient bien assurés mais où il n’y avait aucun  interlocuteur pour répondre aux  questions ou aux  inquiétudes des patients.

PhM – Ça aussi c’est compliqué, ne partez pas sur des fausses bonnes idées, par ce que  la médecine c’est un colloque singulier, c’est-à-dire une relation d’un individu à un autre individu, ça dépend de qui vous avez en face déjà.

AF –Non non, là ce n’est pas l’individu, c’est la structure qui est en cause ! Je connais un professeur chirurgien qui appartient  à cette structure et qui est  aussi critique que moi.  C’est la structure elle-même qui provoque ce rapport humain impossible !

PM –Ce n’est peut-être pas en relation avec la structure, mais plutôt la façon dont le médecin peut s’investir de manière « appropriée » dans son service. Vous avez des services identiques mais dans lesquels tout ne se passe pas de la même façon. Pour quelles raisons, je l’ignore : relationnelles, administratives, surcharge de travail, manque de moyens….

AF-Pour être sûr que le niveau relationnel soit toujours là.

PhM -Mais ça vous ne pouvez pas, je n’ai jamais réfléchi à ça, mais vous ne pouvez pas, c’est sûr et certain… Ce n’est pas parce que vous aurez des patients inscrits à la gouvernance, que les choses vont changer. Le plus important c’est de les écouter de d’orienter les actions pour répondre à leurs demandes si cela est possible.

AF -C’est vrai, qu’il y a une association d’usagers à Rangueil, mais finalement elle ne marche pas réellement bien.

PhM – Il faut avoir la volonté de se comporter de manière constructive,  il faut avoir la volonté d’écouter les patients, le seul problème c’est qu’en 40 ans l’exécutif a transformé le système de santé en moins humanisé et plus business, et ce malgré la bonne volonté des professionnels. On est déjà dedans : le « reste à charge » pour les patients, les dépassements d’honoraires, le manque de moyen et de personnel, etc.

Je suis convaincu depuis des années que l’Etat ne veut plus de la branche maladie de la Sécurité Sociale. Je ne peux pas me l’enlever de la tête, c’est la seule branche dont il peut se débarrasser, parce que derrière, les mutuelles sont sur les rangs ! Pour y arriver on pousse à bout professionnels de santé et patients.  Il existe d’ailleurs un texte de loi (ou un décret, je ne sais plus) adopté  en 2010 donnant au patient la possibilité de délivrer son secret médical à son prestataire de mutuelle pour établir un contrat « plus adapté »… De qui se moque-t-on… C’est acté et autorise donc le patient à partager son secret médical avec son assureur privé…

AF -Quel est l’intérêt ?

PhM – L’intérêt c’est de laisser miroiter un meilleur contrat puis on peut imaginer utiliser les données collectées par la suite pour établir des clauses restrictives, d’exclusion ou de surprime pour les contrats suivants. Certaines  mutuelles encaissent les cotisations des sociétaires, et si au bout de deux ou trois ans les remboursements sont au-delà du « prévisionnel », les sociétaires sont informés d’une majoration de leurs  cotisations à venir. Un système de « bonus-malus »… Magique ou bingo, chacun est libre d’avoir son avis que la question.

AF -En fait il faut qu’on fasse un groupe de travail avec vous.

PhM – Oui, mais pas que moi. Je conseille la formation d’un groupe de travail avec des professionnels de santé intéressés, motivés. Une base solide et un moteur capable de partager l’information avec tous par la suite. Autrement, la montagne accouchera une nouvelle fois  d’une souris.

MG -Vous aviez fait un groupe de travail avec Trigano ?

PhM – Non, non ! On a vu paraître dans la Dépêche un projet, pour lequel, à ma connaissance, personne n’a été contacté, ni concerté. En tous cas pas moi ni mes associés. Monsieur le maire semble avoir décidé tout seul ou en comité très restreint ! Pour minimiser les risques de fausse route ou de maladresses, la meilleure solution est la concertation. Il faut se méfier des fausses bonnes idées et des certitudes. Associer les professionnels concernés ou impactés par un projet est indispensable pour en évaluer les conséquences.  J’ai cru comprendre que cette méthode qui a été appliquée pour la réalisation du projet de maison de santé sur Lavelanet.

MG -C’est à l’initiative du maire ça ?

PhM – Je ne sais pas. Il faut appeler Yves Paubert à Lavelanet, un confrère. Appelez le de ma part, dites-lui que vous voulez avoir quelques renseignements.

AF -Vous aviez discuté dans la liste Laffargue de vos  projets, de ce que vous aimeriez ?

PhM -Oui, bien sûr. Tout ce que je viens de vous dire et plus encore.

AF -On peut faire des démarchages dans les facs de médecine ?

PhM -Il y a des sociétés de chasseurs de têtes qui s’en occupent déjà mais pourquoi pas.

MG -Juste une dernière question. Vous n’êtes pas de Pamiers ?

PhM -J’ai vécu à Toulouse, à la Ciotat, j’ai fait beaucoup de remplacements, en urbain, en semi urbain, en campagne. Je trouve que Pamiers est un bon compromis, un bon mélange mais présente plusieurs carences qu’aura à cœur de combler la prochaine municipalité ou pas….

MG -Une toute dernière question : Vous avez un petit mot pour notre liste ?

PhM – J’ai envoyé un petit mot à Daniel Mémain pour me rendre utile. Je suis tout à fait prêt à travailler avec  vous. J’ai d’ailleurs déjà publié un post sur la page Facebook : « Pamiers : groupe d’information et d’échange sur la vie municipale ».